Pruebas Subjetivas de Simulación y Disimulación

Autor: Juan Carlos Olmo M.Ed.
Audiólogo, Presidente de la Asociación Costarricense de Audiología.
Miembro de American Academy of Audiology y American Academy of Doctors in Audiology (2005)

Contexto

En Costa Rica, no existe una legislación laboral formal sobre el control del ruido. Las transnacionales siguen normativas dictadas desde sus casas matrices, y las empresas nacionales cumplen apenas con los lineamientos del Instituto Nacional de Seguros.

Esto ha generado una alta incidencia de trastornos auditivos por exposición excesiva al ruido. Además, las actividades recreativas también contribuyen al deterioro de la salud auditiva.

Solo el esfuerzo de los profesionales en audiología y la educación de la población podrá evitar que muchos adultos jóvenes sufran pérdida auditiva prematura e irreversible.

Audiología Forense

El profesional en audiología debe estar preparado para intervenir en pérdidas auditivas originadas por causas laborales. La evaluación incluye pruebas subjetivas destinadas a detectar simulación o disimulación de síntomas auditivos.

La rama especializada en aspectos legales relacionados con la pérdida auditiva se conoce como Audiología Forense. Aquí se utilizan pruebas específicas —objetivas y subjetivas— para evaluar personas que podrían intentar exagerar o disimular un daño auditivo con el fin de obtener beneficios.

Ejemplos reales incluyen:

• Una víctima de violencia doméstica que dice haber perdido la audición por un golpe.
• Un operario que intenta aumentar una indemnización tras un accidente laboral.

Pruebas de Simulación

1. Relación inicial con el paciente

Antes de aplicar cualquier prueba, el audiólogo debe lograr empatía con el paciente mediante una conversación amable para reducir la ansiedad. La cooperación facilita resultados precisos y rápidos. El paciente debe saber que la falta de colaboración puede generar reportes desfavorables con implicaciones legales.

2. Comportamientos sospechosos

El simulador puede mostrar:

• Actitud exageradamente atenta
• Fruncir el ceño o arrugar la frente
• Girar el “mejor oído” hacia el audiólogo
• Mirar los labios del audiólogo
• Indicar constantemente que no entiende
• No seguir instrucciones simples
• Buscar visiblemente la fuente de sonido
• Reaccionar a frases casuales dichas en voz baja como:
  • “Ese billete es suyo”
  • “Su corbata está torcida”
  • “Creo que su cirugía va a tener que programarse pronto”
  • “Cuidado con ese alacrán”
• Referir dolor por el sonido o molestia con los auriculares

Cualquier comportamiento inusual en comparación con pacientes con hipoacusia auténtica debe considerarse.

3. Repetición de audiometrías

Aplicar la prueba en días diferentes, registrando los resultados para comparación. Variar el ritmo de estímulos por vía aérea u ósea, y alternar entre oídos.

Comparar el promedio tonal en la zona de lenguaje con el umbral de recepción vocal. Es improbable que un simulador logre reproducir curvas audiométricas consistentes. Por lo general, la audiometría tonal arroja mejores resultados que las pruebas con tonos puros.

Referencia

Stach, Brad. Comprehensive Dictionary of Audiology. Williams & Wilkins, Baltimore, Maryland, EE.UU. 1997, p. 85.

Simulación Auditiva y Pruebas Clínicas

Las curvas tonales en los simuladores suelen ser planas, ya que el sujeto establece un nivel de intensidad fijo para responder en todas las frecuencias. El audiólogo debe estar atento ante perfiles planos, caídas abruptas en altas frecuencias y desequilibrios notables entre frecuencias, ya que estos patrones son más difíciles de simular y suelen cambiar entre sesiones.

Durante la anamnesis, se debe observar la conducta y el interés del paciente. El profesional puede aplicar pruebas de forma no estructurada, con sentido común, para identificar inconsistencias en la simulación.

Se recomienda colocar al paciente de espaldas al examinador, evitar que vea el equipo, y enfatizar la rapidez en la respuesta durante la audiometría vocal, para limitar el tiempo de sustitución mental de palabras (ej. «casa» por «cama»). Se sugiere el uso del método ascendente y alternancia entre estímulos tonales modulados y no modulados.

Si se sospecha simulación, se deben evitar estímulos con alta intensidad (60–80 dBHL), ya que podrían reforzar patrones falsos de respuesta y dificultar la verificación del umbral real.

Pruebas Clínicas Específicas

Prueba de Azzi (Lee y Black, 1951)

Consiste en hacer que el paciente lea frente a un micrófono. El audio es grabado y reproducido con un retraso de 0,15 segundos a través de auriculares.

• Si el sujeto tartamudea: resultado positivo (simulación probable).
• Si no tartamudea: se confirma pérdida auditiva genuina.

Requiere un dispositivo de retraso de voz.

Prueba de Lombard

Basada en el reflejo de ajustar la intensidad de la voz según el ruido ambiental. El paciente lee mientras se le aplica ruido enmascarante que incrementa progresivamente.

• Resultado positivo: el paciente eleva la voz al oír el ruido → evidencia de audición.
• Resultado negativo: continúa hablando igual → indica pérdida auditiva real.

Prueba de Lateralización Transósea o Transcraneal

Para evaluar pérdidas supuestamente unilaterales. Se aplica un tono de 50 dBHL mediante vibrador óseo en la mastoides del oído supuestamente sordo.

• Si no reporta audición: resultado positivo (simulación).
• Si refiere lateralización al oído sano: confirmación de sordera genuina unilateral.

Prueba de Stenger

Se aplican tonos iguales en ambos oídos con una diferencia de 10 dBHL.

• Ejemplo: 80 dB en oído simulado (derecho) y 70 dB en oído sano (izquierdo).
• Simulador: afirma no escuchar nada → resultado Stenger positivo.
• Paciente real: percibe tono en oído de mayor intensidad.

Prueba de Doerfler – Stewart

Utiliza ruido enmascarante que supera en ≥15 dBHL el umbral de audición para ocultar la voz humana.

1. Se realiza audiometría vocal.
2. Se repite con ruido en el mismo oído, aumentando 10 dB cada vez.
3. Al dejar de responder, se resta 10 dB al punto de quiebre = umbral real estimado.

Requiere audiómetro con función de enmascaramiento simultáneo.

Prueba de Frases Cómicas (Olmo y Pereira, 1994)

Se reproducen grabaciones de frases humorísticas a una intensidad por debajo del umbral audiométrico registrado.

• Resultado positivo: el paciente se ríe o sonríe → indicio de audición.
• Resultado negativo: sin reacciones → respuestas posiblemente genuinas o el contenido no fue gracioso.

Pruebas de Carhart y Voz Alternada

Prueba de Carhart

Consiste en comparar el audiograma tonal con el vocal. En pacientes con hipoacusia genuina, ambas curvas mantienen una relación coherente: existe una diferencia de 0 a 5 dB entre las frecuencias del lenguaje y el umbral de recepción vocal.

En simuladores, esta lógica se pierde: responden correctamente a palabras por debajo del umbral tonal, lo que evidencia una mejor comprensión vocal que lo esperado en su nivel de audición tonal.

Portmann² sugiere aplicar un sonido enmascarante de 80 dB en ambos oídos durante un minuto. Esto desestructura el patrón prefijado de respuesta del sujeto. Al volver a medir, generalmente se obtiene una mejor respuesta tonal.

Prueba de Voz Alternada

Utilizada para detectar simulaciones de hipoacusia unilateral. Se ajusta el atenuador del audiómetro a una intensidad que el paciente considera confortable.

Luego, el audiólogo conversa con el paciente utilizando el oído sano, alternando ocasionalmente entre oídos mediante el audiómetro.

• Si el paciente responde correctamente sin notar el cambio de oído, se deduce que ambos oídos están sanos.
• Esta prueba solo aplica en casos de presunta cofosis unilateral; no determina el umbral auditivo real en el oído afectado.

Conclusiones

El uso de una batería de pruebas formales e informales es fundamental para evaluar la presencia de pseudohipoacusias. Estas herramientas ayudan al audiólogo a obtener una imagen real del estado auditivo del paciente y a facilitar un diagnóstico confiable.

Debido a las implicaciones legales de detectar una simulación, se recomienda emplear un lenguaje cuidadoso y preciso en los informes, preservando la objetividad y protegiendo la integridad profesional del audiólogo, sin comprometer la relación terapéutica ni los intereses legítimos del paciente.

En todo caso, el sentido común sigue siendo una herramienta indispensable en manos del profesional.

Referencias

1. Portmann, Michel. Audiometría Clínica. Editorial Masson, Barcelona, España. 1979. p. 234.

Bibliografía

• De Sebastián, Gonzalo. Audiología Práctica. Editorial El Ateneo. Buenos Aires, Argentina. 1977.
• Gallego y Sánchez. Audiología Visión de Hoy. Universidad Católica de Manizales, Colombia. 1992.
• Lehnhardt, Ernst. Práctica de la Audiometría. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina. 1992.
• Lorenzo, Francisco. Exploración Audiométrica y Adaptación de Prótesis Auditivas. Editorial CEPE. Madrid, España. 1999.
• Perelló, Jorge. Evaluación de la voz, lenguaje y audición. Ediciones LEBON. Barcelona, España. 1996.
• Stach, Brad. Comprehensive Dictionary of Audiology. Williams & Wilkins. Baltimore, Maryland, EE.UU. 1997.